Intervenir para mejorar la salud

Compatibilizar diversión y salud

Con frecuencia se estima que los “consejos saludables” están contrapuestos al disfrute y a la satisfacción, conducen con asiduidad a prohibiciones y limitan sustancialmente las posibilidades de un enfoque positivo. Esta apreciación es aún más acentuada entre jóvenes, y lleva unida un rechazo cuasi instintivo a todo aquello que precisa investirse de autoridad o referencia institucional administrativa. Esta situación también tiene que ver con el modo de hacer las cosas utilizado hasta ahora, con frecuencia con rasgos de cierto paternalismo y mensajes sociales contradictorios.

En las recomendaciones propuestas se ha tenido en cuenta este tipo de inconveniente, de forma que se presta una especial atención a compatibilizar la diversión con una mejor respuesta a los riesgos; se puede pasar bien sin necesidad de exponerse a riesgos importantes y en ocasiones decisivos para la salud. Controlar las riendas de la diversión, es un mensaje coherente con la reducción de riesgos y con la búsqueda de una respuesta compatible con la salud.

Participación desde la influencia de los iguales

En la realización de los planes y programas es necesario incorporar desde las fases preliminares a los propios jóvenes, no solo porque el resultado obtenido es cualitativamente diferente, sino también porque la ejecución de lo que se pretende, se facilita de forma definitiva. Trabajar CON jóvenes es pues determinante, así lo recoge reiteradamente este documento desde su título. Otro aspecto esencial que atraviesa a todas las recomendaciones es la “influencia de los iguales” en determinados tramos de edad, ya que experiencias del desarrollo de esta estrategia en problemas como el VIH/SIDA se han mostrado altamente satisfactorias a la hora de trasladar información, no solo para proporcionar conocimientos, sino para trasmitir habilidades y oportunidades en el manejo de instrumentos de prevención. La universidad constituye un yacimiento privilegiado de mediadores, sobre todo en aquellas carreras del campo de las ciencias de la salud, la educación, y la comunicación.

Complementar las estrategias curriculares transversales, con estrategias de asesorías, basadas en criterios de oportunidad

Una de las cuestiones estratégicas que se incorporan en el marco de la promoción, es combinar las estrategias curriculares, a lo largo de todo el proceso educativo, con estrategias de respuesta a problemas determinados, sobre todo los planteados por adolescentes y jóvenes. Se trata entonces de hacer compatibles los programas educativos que contemplan el proceso de aprendizaje adaptado a la evolución de la edad, con el acercamiento de asesorías a aquellos que plantean problemas en el momento: “aquí y ahora”, en los espacios cercanos y habituales para jóvenes.

La estrategia curricular es básica y debe garantizarse a la totalidad de escolares. Debe impregnar y contemplar todas las áreas de conocimiento de manera transversal como describe la LOGSE5 y Decretos que la desarrollan..

Además debe apoyarse con medidas que hagan a los centros educativos lugares promotores de salud. Todos los programas de promoción de la salud y prevención de riesgos y enfermedades en la escuela tienen elementos comunes encaminados a la educación en valores y las habilidades de vida. Sobre este núcleo común deben encardinarse los aspectos específicos de cada tema, según las diferentes edades y contextos, de acuerdo con las prioridades sociales y educativas. Los planteamientos básicos de la educación para la salud en la escuela, las estrategias y metodologías adecuadas han sido objeto de consenso de un grupo de expertos de todos los sectores relacionados con la educación para la salud en la escuela, reunidos recientemente en San Lorenzo del Escorial (Apéndice). Este cuerpo común de consenso debe desarrollarse así como los aspectos específicos. Un programa de salud en la escuela es la inversión mas coste efectivo de una Nación, ya que mejora la salud y la educación simultáneamente (Dr. Gro Harlen. WHO.Abril 2000.) La educación para la salud debe estar reconocida obligatoriamente en la formación básica del profesorado.

Trabajo intersectorial: Elaborar respuestas "CON"

Casi todos los sectores coinciden ya en elaborar respuestas conjuntas para mantener el nivel de eficacia. La naturaleza de los problemas prevalentes y emergentes, es cada vez más compleja y exige planes compartidos entre los distintos sectores institucionales, frecuentemente el Educativo y el de Salud, como se ha comprobado en las recomendaciones, con la participación de entidades colaboradoras directamente implicadas, como son los Institutos y Consejos de la Juventud, los de la Mujer, las Corporaciones Locales…

Afirmar que la elaboración sea también conjunta, a la vez que la ejecución pueda comprometer espacios, recursos materiales y profesionales, otros recursos comunitarios y no sólo un simple reparto de funciones.

Trabajar habilidades y oportunidades, además de los conocimientos

Hemos comentado ya en varias ocasiones lo importante que es trabajar con habilidades y oportunidades. Habitualmente se mide la eficacia de lo que hacemos por los conocimientos; pero por ejemplo: se puede conocer perfectamente la batería de anticonceptivos y los riesgos, en cambio otra cuestión bien distinta, es usarlos en el momento adecuado. “Del dicho al hecho va un trecho”, y este trecho en los jóvenes ha de recorrerse aportando habilidades para su uso oportuno. La estimación del riesgo en términos de previsión del peligro, frente a los accidentes de tráfico por ejemplo, o la percepción del cuerpo respecto a los trastornos alimentarios, tienen que ver directamente con la traducción del conocimiento en actitudes.

Colectivos y segmentos que necesitan una atención preferente

Hemos repetido que hablar de jóvenes en general es asumir imprecisiones importantes. Decimos que aunque es un grupo globalmente sano, sí presenta incrementos en su morbimortalidad en determinados tramos, habitualmente según la situación socioeconómica de origen, el genero y en función de los problemas que se traten. Es necesario pues determinar aquellos segmentos que presentan mayores situaciones de riesgo y actuar prestándoles una atención preferente. Aunque han de considerarse prioritariamente, como en otras poblaciones, los riesgos derivados de situaciones sociales y económicas desfavorables (clase social), también hay que añadir otros itinerarios de exclusión no socioeconómicas, como los excluidos del sistema educativo o laboral. No obstante habría que tener en cuenta una matización: los jóvenes suelen compartir las situaciones de riesgo, sobre todos en aquellos espacios de aglomeraciones y fin de semana que conducen a asumir un mismo nivel de riesgo, independientemente de su curriculum educativo o procedencia familiar.

Perspectiva de promoción, con prevención primaria y secundaria

Se ha venido concretando a nivel estratégico una perspectiva de promoción que ha subrayado el aspecto positivo de compatibilizar diversión y salud, y que pone una especial atención en asegurar la participación de los jóvenes y respetar su nivel de decisión. A la vez se ha pretendido que esta decisión se base en una buena información/formación que combine conocimientos y habilidades, información curricular y asesorías juveniles; en definitiva, posibilitar a los jóvenes una elección de la conducta más favorable para la salud, sin que ello suponga una renuncia a las condiciones que, como jóvenes, le son propias. Es lo que hemos venido denominando “mejorar la respuesta a los riesgos”, en la certeza de que controlar los factores que inciden en la propia salud es el objetivo central de la Promoción. A la vez, se vienen proponiendo las estrategias de prevención primaria, en cuanto a dar la información y los instrumentos necesarios para evitar que los hechos indeseados ocurran, en espacios muy cercanos a los y las jóvenes. Y por último, comienzan a proponerse estrategias de intervención en aquellos grupos de chicos y chicas que ya están iniciando un “juego peligroso” con determinadas hábitos y problemas de salud; la intervención en estos momentos es especialmente eficaz, menos complicada y costosa si la comparamos con los síndromes ya instaurados.Hablamos en estos casos de iniciar la prevención secundaria.

La cuestión de género, sombras y oportunidades

Procediendo de las diferencias biológicas a los chicos y a las chicas les son dados diferentes contextos para la acción social, lo que determina la percepción individual, la manera que se trata al propio cuerpo y el desarrollo de la personalidad. La adopción de la perspectiva de género ofrece una oportunidad para que nuestras acciones sean mucho más efectivas. El género ha sido uno de los aspectos más significativos para la salud y también hay consideraciones específicas de genero en el trabajo con jóvenes. Asumiendo que ha sido la herencia del modelo patriarcal el que ha venido configurando las actitudes en la etapa actual, también en jóvenes, con una notable desventaja para las mujeres, el avance en la evolución histórica de la mujer (movimiento feminista) en las últimas décadas, está provocando casi un replanteamiento general radical en el posicionamiento de los géneros, las relaciones de igualdad y los proyectos de familia y descendencia.

Estos avances afectan directamente al trabajo con jóvenes, por lo que es necesario actualizar y consensuar un discurso que analice los claroscuros de estas diferencias y permita buscar las oportunidades para proyectar, en un marco favorable para la salud de ambos géneros, una relación corresponsable deigual a igual, donde nos sirvamos de la diversidad para ser más efectivos, cara a dar respuesta a los problemas de salud a estas edades.

Hemos comprobado como el análisis epidemiológico, en términos de mortalidad, impacta desfavorablemente en los jóvenes varones, y como los problemas derivados de las relaciones heterosexuales siguen impactando con diferencia en las chicas. Las actitudes en general se difuminan frente a los riesgos, habiendo chicas que utilizan la asertividad frente a otras que prefieren reproducir roles, y por lo tanto situaciones de riesgo, tradicionalmente masculinas. Por otro lado es mucho el camino que queda por recorrer para alcanzar unas relaciones corresponsables y seguras, la introducción de temas como la píldora postcoital han servido de “coartada” para delegar toda la responsabilidad de nuevo en las chicas; la mediación del alcohol en las relaciones reproduce con frecuencia los modelos machistas, aunque sean protagonizados por las chicas; también la percepción de un “cuerpo deseable por el otro” es una meta de especial trascendencia en las chicas, hoy también en los chicos, que sumada a aspectos más esenciales de salud mental y a otros factores del entorno familiar y social, puede conducir a trastornos más o menos importantes de la alimentación.

En definitiva, en el trabajo con jóvenes, es necesario tener un enfoque de género, de ambos géneros, definidos en la diversidad, el trato igualitario y la corresponsabilidad. Esta fórmula es un instrumento estratégico imprescindible para minimizar los riesgos y además aprovechar aquellas condiciones favorables de cada uno de los géneros, para construir un mensaje de promoción que relacione diversión y salud.

Características básicas para la acción con jóvenes

En este apartado destacamos tres características importantes a tener en cuenta en el trabajo con jóvenes: La falta de inmediatez entre causa y efecto de ciertas acciones en la salud, la proximidad entre “lo quiero y lo hago”, (planteamiento y acción) y siempre, la fuerza del presente.

La falta de inmediatez, supone una dificultad inicial en el trabajo con los jóvenes, a la hora de valorar los efectos y consecuencias diferidas de sus acciones, como ocurre con los embarazos no deseados, o con el VIH/SIDA. Casi todos los estudios convergen en la idea de que si las consecuencias fueran inmediatas a las prácticas de riesgo se facilitaría la prevención. Entre estos grupos de edad está muy extendida la creencia de la invulnerabilidad: “…a mi no me va a suceder…”, “…no es posible que me toque a mí…”, “…ya veremos, si ocurre…”.

Incorporar la necesidad de prever consecuencias a medio plazo encierra una dificultad añadida que hay que tener presente en el trabajo con jóvenes.

La proximidad entre “lo quiero y lo hago” para la juventud exige que la planificación y la acción que propongamos lo más cerca posible. La falta de credibilidad es alta ante “discursos redondos”, más o menos teóricos y extremadamente coherentes, aunque poco operativos.

Por otro lado existe una ansiedad por las soluciones inmediatas y su capacidad para diferir o temporizar las soluciones es muy escasa. Se impone la “fuerza del presente”, las acciones de los jóvenes se orientan hacia tiempos inmediatos y lugares conocidos e identificables y desemboca, para algunos analistas, en la fuerza simbólica de la noche. Todo ello conlleva a un debilitamiento del futuro que cuando aparece, no lo hace en forma de proyecto, sino unido a la inquietud y la incertidumbre.

Pero el presente también ofrece oportunidades a tener en cuenta para la actuación con los jóvenes: la apuesta por el realismo, facilita abordar materias cercanas y cotidianas. Hay interés por lo próximo, por aspectos del cada día que también son relevantes… hay que enganchar con lo cercano, hoy.

Sus “espacios vitales”:Familiar, educativo/laboral y de encuentro

Las recomendaciones especificas se han ido concretando para los espacios donde los jóvenes suelen encontrarse. Hay que tener en cuenta que muchos de los mensajes pueden ser distintos y en ocasiones contradictorios, con frecuencia no tiene mucho que ver lo que se diga en el ámbito educativo, y lo que se plantee a nivel familiar, sobre sexualidad o violencia por ejemplo; o lo que se debata en el grupo sobre el alcohol o quedarse embarazada, y lo que se plantea en el aula o con la familia sobre el mismo tema. La permeabilidad entre estos ambientes es baja, aunque puede incrementarse en el marco de la comunidad escolar por ejemplo, es difícil contrastar y homogeneizar los mensajes. La familia sigue siendo el punto de referencia más importante para centrar las acciones, aunque la influencia de los iguales se está convirtiendo en un instrumento muy eficaz. En el momento actual para facilitar la permeabilidad entre estos espacios y apoyar el papel central de las familias debe darse asesoramiento e información a los padres y madres a lo largo de todo el desarrollo evolutivo de sus hijos e hijas. Debe crearse un permiso laboral del mismo rango que el de atención sanitaria para facilitar el contacto entre el sistema educativo y las familias y para significar la importancia social de esta comunicación.

Los espacios claves para la acción: Movida, deporte y música

Es interesante señalar que las intervenciones con jóvenes de carácter colectivo y a modo de campañas, conviene que se realicen considerando que los jóvenes se comportan de forma más selectiva frente a los medios tradicionales, de modo que eligen cuidadosamente programas y sintonías, además de utilizar con alta frecuencia otros medios menos comunes al resto de la población, como son el cine, Internet y la telefonía móvil.

Además, muchas veces resulta más efectivo y sustancialmente más barato, canalizar la información a través de los eventos que suelen frecuentar, como son los espectáculos musicales, deportivos y la movida juvenil. De forma que las campañas y todo tipo de intervenciones informativas en jóvenes, han de plantearse teniendo en cuenta estas especificaciones.

Internet es un medio muy adaptado a los jóvenes pero hay que tener en cuenta que no todos los jóvenes tienen acceso a las nuevas tecnologías.

Planes compartidos de formación en técnicas de actuación con jóvenes

La formación constituye la plataforma básica para prestar una atención efectiva y capaz de conectar con los jóvenes.

La relación de los profesionales de salud con adolescentes y jóvenes, quizás sea una de las cuestiones pendientes y susceptibles de una mejora sustancial, que tarde o temprano es preciso acometer.

El conocimiento de las estrategias descritas, el uso de los instrumentos necesarios que hemos ido enumerando y, finalmente la capacidad de intervenir en espacios no habituales y compartir la tarea con otros profesionales (psicólogos, pedagogos, educadores...) en aspectos como la planificación de las respuestas a dar, crea una incertidumbre que sólo se contrarresta con una formación reglada, muy en conexión con el trabajo a realizar.

Es cierto que muchos profesionales de la salud ya están asumiendo en la práctica estos roles, debido a que han sido las prioridades de la atención en su entorno, las que les han llevado a incorporar estos retos, de forma más o menos autodidacta; pero es precisamente gracias a ellos, y a profesionales directamente implicados en el trabajo con jóvenes, a los que se debe el que hoy se pueda concretar un Plan de Formación Inicial, en instrumentos y estrategias de prevención y promoción ante los problemas de salud de jóvenes y adolescentes.

Investigación cualitativa aplicada y transferencia de método

Plantear la apertura de una cartera de investigación constituye el siguiente paso, directamente relacionado con el desarrollo del documento propuesto. Ello ha de realizarse esencialmente sobre la reflexión cotidiana de los avances realizados en el trabajo práctico, proponemos pues en esta etapa, una preferencia por una investigación aplicada y basada en las experiencias en desarrollo (I+D), dotando a los profesionales implicados en la atención a los problemas de salud de los jóvenes del espacio y el tiempo necesarios para la formación e investigación.

Es así como en la implantación de otros programas, ya consolidados y evaluados, tras más de un decenio de existencia (programa de salud maternoinfantil), se ha venido consiguiendo una verdadera transferencia de método de unos profesionales a otros.

Si bien todo este esfuerzo, requiere la referencia de una institución, que además de constituir un soporte documental y de asesoría al respecto, asegure los encuentros necesarios para la realización de intercambio de experiencias y la actualización de los perfiles de la investigación, necesaria y prioritaria en cada momento. Este papel asumido por el Ministerio en determinadas fases de desarrollo de otros programas consolidados, permite además relacionar directamente, y en cada momento, la planificación a partir de las necesidades detectadas en los servicios propios y de otros sectores implicados y por ello, la definición de políticas de salud con los problemas más prevalentes en el marco del Consejo Interterritorial y a través de la Comisión de Salud Pública y en concreto de las Comisiones técnicas de problemas de salud pública específicos.

Comunicación social del problema y Seguimiento

La clave de la acción de promoción en salud es ser capaz de transferir la capacidad, al ciudadano individualmente y a sus asociaciones a nivel colectivo, de tomar las decisiones sobre los factores que afectan a su salud. La comunicación social de la evolución real de un problema de salud, es la premisa necesaria para la creación de esta capacidad imprescindible para estimular la participación. En situaciones como la irrupción del Sida, no se logró una actitud social de prevención hasta que hubo una correcta comunicación sobre la historia de la enfermedad y los instrumentos de prevención. Lo cierto es que fue a partir de entonces, cuando la información mediática dejó de estigmatizar y se dio paso a una implicación de deportistas, actores, ídolos musicales… que implicaron a la población con mayor fuerza que las apariciones de los expertos puntuales.

Los estudios de comunicación en salud pública, colocan el acento en como se realiza esta comunicación, superando la premisa inicial de que hay que comunicar; por lo que informar del seguimiento y por lo tanto de la evolución real de un problema de salud, cuando se hace adecuadamente, tiene todas las ventajas estratégicas frente al ocultismo. Si además se busca la implicación en un proceso de promoción, la comunicación es imprescindible.

Por otra parte el seguimiento de los problemas de los jóvenes exige una adecuación de los sistemas de vigilancia e información que contemple la prevalencia de los problemas de salud y sus determinantes en este colectivo.

La tradición de la vigilancia basada en las enfermedades transmisibles y factores de riesgo debe ir dando paso a caracterizar por ejemplo el uso de la anticoncepción, profundizar en la accidentalidad, incorporar problemas de salud mental, así como complementar estas informaciones con el tratamiento y la investigación cualitativa de los problemas. (En este sentido ya hay comunidades autónomas que están desarrollando sistemas integrados de vigilancia de los problemas de salud de los jóvenes y sus determinantes, Madrid, Valencia…)

Los sistemas de vigilancia e información y los estudios cuantitativos y cualitativos no han tenido en cuenta la perspectiva de género, a lo sumo han contemplado la variable sexo, sin vincularla ni cuantificar las condiciones sociales que lleva asociada. Tanto en el análisis como en la intervención con jóvenes el genero es esencial.

Para asegurar un análisis de calidad y un seguimiento adecuado de la salud de los jóvenes es necesario: Crear un Sistema de Información y de Evaluación.

Se procurará el establecimiento de un sistema de información que integre las diferentes fuentes de datos en adolescentes y jóvenes, valorándose en ese contexto la pertinencia de la creación de un sistema de vigilancia epidemiológica que monitorice las actitudes y conductas de esta población. Se llevarán a cabo estudios secuenciales que reflejen la realidad de adolescentes y jóvenes, en particular aquellos de carácter cualitativo que aporten elementos para el diseño de estrategias preventivas.

Cualquier tipo de programa o intervención debe llevar previsto su propio sistema de evaluación que permita saber básicamente el grado de éxito alcanzado. Desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, debe crearse un grupo de trabajo para el estudio y la adecuación de los puntos anteriores de una forma coordinada y homogénea.

Priorizar el nivel local de atención

Por último es necesario destacar desde el punto de vista estratégico, como se ha evidenciado a lo largo de todas las recomendaciones para la acción, la importancia del nivel local como actor principal de las acciones. Si se ha puesto de manifiesto la necesidad de un nivel central de planificación (…”permitir hacer”…) incluso con referencia institucional que compare, transfiera e integre las acciones; si se ha señalado la necesidad de un seguimiento y apoyo en términos de formación e investigación a un nivel intermedio (…”facilitar hacer”…); es porque existe un nivel que lleva las acciones a cabo: el local (…”hacer”…). Todas las estrategias convergen en esta realidad, desde el trabajo intersectorial, la participación, la influencia de los iguales…hasta los espacios de acción y la comunicación del problema, serán realidad si son asumidas y desarrolladas por el nivel local de intervención. No es extraño, en consecuencia, que se priorice este nivel en cuanto a asignación de recursos y apoyos de formación e investigación.

Hemos de considerar que el hecho de constatarlo aquí, como una estrategia transversal más, es porque a menudo no suele ocurrir así, se diseñan campañas e intervenciones a niveles generales, que no tienen el suficiente sentido y aprovechamiento, sino se ha tenido en cuenta la conexión con el nivel local, que es donde se suele obtener la máxima rentabilidad en términos de promoción de la salud.

Tener en cuenta los modelos culturales que inciden en el comportamiento de la población juvenil

Muchas de las estrategias anteriores son consecuencia del análisis de modelos culturales que explican determinadas variantes en las conductas de los jóvenes y su expresión diferenciada y simbólica (sobre la comida, la bebida, el consumo, los vestidos, la sexualidad, los gustos, etc.). Estas claves sociológicas, antropológicas y psicológicas son importantes a la hora de elaborar las respuestas de intervención. Las respuestas estratégicas han de tener en cuenta la existencia de 'culturas sectoriales', de grupos y colectivos de configuración inestable, no estática, con percepciones y comportamientos diferenciados. Estas situaciones cambiantes explican en gran medida las distintas valoraciones que cada grupo hace, de forma que, lo habitual, es que coexistan en un mismo espacio 'realidades múltiples', que hay que tener en cuenta en la intervención.

Esta estrategia es especialmente relevante en el ámbito de los medios de comunicación y, específicamente, en la publicidad, que si bien hace un uso discutible para obtener objetivos de consumo, nosotros hemos de tenerla presente como oportunidad para reforzar las respuestas positivas que ya existen: la fuerza de la noche y del presente, la preocupación por el cuidado del cuerpo, la asertividad de las adolescentes, la solidaridad de grupo o el voluntariado, la aceptación de la diversidad cultural, etc., elementos de valor que presentan opciones para la prevención y la promoción de la salud.